皮膚腫瘍切除点数の算定方法と査定を防ぐ実務

皮膚腫瘍切除の点数・算定方法と査定リスクを徹底解説

カルテに腫瘍の大きさを書き忘れただけで、請求点数が3分の1以下に査定されることがあります。

皮膚腫瘍切除の点数区分：K005・K006・K007の基本構造

皮膚腫瘍切除に関わる診療報酬点数は、大きく「良性腫瘍（または良悪性不明）」と「悪性腫瘍」の2つに分かれます。さらに良性側は「露出部（K005）」と「露出部以外（K006）」に区分されており、それぞれで腫瘍の長径による刻みが異なります。これが基本です。

令和6年度改定で確定している最新点数は以下のとおりです。

Kコード	区分	長径	点数
K005	露出部	2cm未満	1,660点
K005	露出部	2cm以上4cm未満	3,670点
K005	露出部	4cm以上	5,010点（改定で増点）
K006	露出部以外	3cm未満	1,280点
K006	露出部以外	3cm以上6cm未満	3,230点
K006	露出部以外	6cm以上12cm未満	4,160点
K006	露出部以外	12cm以上	8,320点
K007	悪性・広汎切除	—	28,210点
K007	悪性・単純切除	—	11,000点

注目すべき点は、K005とK006では長径の刻み幅が異なることです。露出部（K005）は「2cm」「4cm」の2段階の境界を持ちますが、露出部以外（K006）は「3cm」「6cm」「12cm」と3段階の境界があります。つまり同じ腫瘍径でも、部位の認定によって算定する区分が変わることになります。これは使えそうです。

また令和6年改定でK005「長径4cm以上」が従来の4,360点から5,010点へと増点されました。改定前の点数で請求し続けている施設がないか、一度確認が必要です。

「露出部」とは、頭部・顔面・頸部・手・前腕・下腿・足など、日常生活で露出することが多い部位を指します。具体的には「K000創傷処理」の注２に定義されている露出部と同一の部位です。胸部・腹部・腰部・大腿部・上腕部などは「露出部以外」となります。部位の認定がブレていると査定の原因になるため、部位名を明確にカルテへ記録することが原則です。

参考：令和6年度 K005・K006・K007の最新点数（しろぼんねっと）
医科診療報酬点数表｜皮膚・皮下組織（しろぼんねっと）

皮膚腫瘍切除の点数が査定される主な原因とカルテ記載のポイント

実務上、皮膚腫瘍切除の請求で査定・返戻される原因の大部分は、手術自体の問題ではなくカルテ記載の不備です。驚くべきことに、腫瘍の大きさをカルテに記録していないだけで、最上位区分から最小区分へと減点され、請求点数が大幅に下がる事例が実際に発生しています。

東京都医師会の保険診療の要点によれば、「腫瘍の大きさ・露出部か否かの判断ができない場合、査定または返戻されることがある」と明記されています。査定は待ったなしです。また、同文書は「病理組織提出時にも腫瘍の大きさが分からない状態に分断されている症例は不適切として査定・返戻される」という、実務でありがちな落とし穴も指摘しています。

カルテには次の情報を必ずセットで記録することが必要です。

• 🏷️ <strong>腫瘍の確定病名（疑いではなく確定）と、良性・悪性の区別
• 📏 腫瘍の長径（具体的な数値：例「1.8cm」「3.5cm」など）
• 📍 正確な部位名（露出部か露出部以外かが判定できる記載）
• ↔️ 左右・部位の区別（左前腕、右下腿など具体的に）

「腫瘍の大きさを記載しなかった場合は最小範囲とみなされる」という規則の性質上、請求者側に有利な方向への補完はされません。これが条件です。

また、特に注意が必要なのが「近接密生しているいぼおよび皮膚腫瘍等は1個として取り扱う」という規定です（K005・K006共通通知）。複数に分けて算定することはできず、その場合は「他の手術等の点数と著しい不均衡を生じないよう」にする必要があります。複数部位で算定しようとして査定を受けた事例も、現場では少なくありません。

さらに、露出部と露出部以外が混在するケース（たとえば肘の境界付近の腫瘍）では、露出部に係る長さが全体の50%以上であればK005、50%未満であればK006で算定します。この「50%ルール」はあまり知られていない規定ですが、査定に直結するため実務担当者は把握しておく必要があります。

参考：皮膚科保険診療における実務的な注意点（東京都医師会）
開業医のための保険診療の要点｜皮膚科（東京都医師会）

皮膚腫瘍切除の点数における悪性腫瘍（K007）算定の落とし穴

悪性腫瘍切除術（K007）は、良性の摘出術（K005・K006）と比較して点数が大幅に高く設定されています。単純切除でも11,000点、広汎切除（リンパ節郭清を伴うもの）は28,210点と、K005の最高区分5,010点の約5〜6倍に相当します。厳しいところですね。

だからこそ、K007の算定要件の確認は慎重に行う必要があります。まず最も重要なのが「病名の確定」です。「皮膚悪性腫瘍の疑い」という病名のままでは、K007皮膚悪性腫瘍切除術は算定できません。これは審査機関が査定の根拠として明示している事項であり、疑い病名での算定は確実に査定対象となります。

広汎切除（28,210点）と単純切除（11,000点）の区別は以下の通りです。

• 🔴 広汎切除（1）：リンパ節の郭清を伴う場合
• 🟡 単純切除（2）：病巣部のみを切除した場合（リンパ節郭清なし）

広汎切除として算定するためには、カルテ上でリンパ節郭清を実施した事実が記載されていることが前提です。手術記録に「リンパ節郭清施行」の記載がなく広汎切除を算定した場合、単純切除に査定されるリスクがあります。

さらに、悪性黒色腫・メルケル細胞癌・乳房外パジェット病・長径2cmを超える有棘細胞癌に対してセンチネルリンパ節生検を同時に施行した場合は、「皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算」として5,000点を加算できます。ただし、この加算は施設基準の届出が必要であり、「触診および画像診断の結果、遠隔転移が認められない」「臨床的に所属リンパ節の腫大が確認されていない」という両方の条件を満たす場合に限られます。加算の条件は厳格です。

加算算定にあたっては、放射性同位元素の薬剤料はK940で、シンチグラム検査の費用はE100で、摘出したリンパ節の病理診断費用は第13部病理診断の点数で、それぞれ別途算定できることも覚えておくと得をする知識です。

参考：K007皮膚悪性腫瘍切除術の算定要件・令和6年版（しろぼんねっと）
令和6年 K007 皮膚悪性腫瘍切除術（しろぼんねっと）

皮膚腫瘍切除の点数算定でよくある誤り：血管腫・断端陽性・同日複数部位の扱い

現場でよく発生する誤算定のパターンを具体的に押さえておくことは、査定防止の実務対策として非常に重要です。つまり、知っておくだけで損失を防げます。

❶ 血管腫摘出術を誤って算定するケース

血管拡張性肉芽腫・老人性血管腫・静脈湖など、「単純縫合や電気焼灼で摘除できる血管腫」を切除した場合、「皮膚、皮下、粘膜下血管腫摘出術（K003）」ではなく「皮膚、皮下腫瘍摘出術（K005またはK006）」で算定しなければなりません。血管腫摘出術（K003）は、単純縫合や電気焼灼では止血不可能で、剥離や結紮など血管操作を必要とする本格的な血管腫に対してのみ適応となります。病理学的な血管腫の診断があるからといってK003を使うのは誤りです。K005かK006が原則です。

❷ 断端陽性で追加手術を行ったときの算定

悪性腫瘍を単純切除（K007「2」）し、病理で断端陽性となったため追加手術を行った場合、2回目の手術は「皮膚腫瘍摘出術（K005またはK006）」で算定します。2回目の手術も再度K007で算定してしまうケースが散見されますが、この点は実務上の確認が必要です。

❸ 同日複数部位での皮膚腫瘍摘出術の算定

同一患者に対して露出部と露出部以外の腫瘍を同日に切除した場合、K005とK006をそれぞれ算定できるかどうかという問題があります。この点について、臀部と顎に同日手術を行いそれぞれ算定したところ、片方が査定された事例が報告されています（しろぼんねっとQ&A）。同日・複数部位の算定を行う際は、病名・部位・適応の正当性を詳記として添付することが安全です。

❹ 「疑い」病名での手術算定

「皮膚悪性腫瘍の疑い」の病名で皮膚悪性腫瘍切除術（K007）を施行するケースは査定されます。一方、「良性」として摘出し病理で悪性と判明した場合は、術前の臨床判断に基づいて算定しているため、必ずしも遡及して変更が求められるわけではありませんが、後日の対応についてはレセプト担当者と事前に方針を確認しておくと安心です。これは有用な情報です。

皮膚腫瘍切除の点数に関わる令和6年改定の注目ポイントと今後の実務対応

令和6年度診療報酬改定では、皮膚・皮下組織の手術料にいくつかの変更が加えられました。医療従事者として押さえておきたい変更点を整理します。

まず最も直接的な変更はK005「長径4cm以上」の増点です。改定前は4,360点だったものが5,010点へと引き上げられました。差額は650点であり、1点10円換算で1件あたり6,500円の違いが生じます。外来手術が月に複数件あれば、年間を通じると相当な累積差が出る数字です。

また今回の改定では【新設】として「慢性膿皮症手術」が追加されました。単純なもの4,820点、複雑なもの8,320点です。慢性膿皮症はそれまで皮膚腫瘍摘出術で準用して算定することが多かった疾患ですが、独自のKコードが設定されたことで適切な請求が可能になりました。

さらに、令和6年度の改定に向けては「皮膚良性腫瘍摘出術・露出部、長径8cm以上」の新設も医療技術評価として提案されていた経緯があります（厚労省審議会資料）。現状のK005は「4cm以上」が最上位区分であり、非常に大型の腫瘍に対しても同点数で算定されているため、今後の改定で細分化される可能性があります。大型腫瘍を扱う施設は、今後の改定動向を注視しておくことをお勧めします。

実務面での今後の対応として特に重要なのは、カルテ・レセプト記載の標準化です。腫瘍径の記載漏れ・部位の曖昧な表現・疑い病名のまま手術算定といったミスは、医師・事務スタッフ・医療事務担当者が連携して防ぐ体制を整えることで防止できます。特に手術前の確認フローとして「病名確定→腫瘍径計測・記録→露出部判定→算定区分決定」という手順を院内で標準化しておくと、査定リスクを大幅に抑えられます。

参考：令和6年度診療報酬改定の概要（厚生労働省）
令和6年度診療報酬改定の概要（医科全体版）｜厚生労働省（PDF）

参考：令和6年改定における皮膚科関連の変更点（東京都医師会 保険診療の要点より）
開業医のための保険診療の要点｜皮膚科 令和6年度改定対応（東京都医師会）