ストーマ周囲皮膚炎の治療と原因別ケアの完全ガイド

ストーマ周囲皮膚炎の治療と原因別ケアの実践

ステロイド外用剤を5年以上使い続けると、皮膚菲薄化・毛細血管拡張・リバウンドで装具が貼れなくなります。

ストーマ周囲皮膚炎の主な原因と部位別アセスメント

ストーマ周囲皮膚炎は、ストーマ関連合併症のなかで最も高頻度にみられる障害です。その発生頻度は報告によって10〜80％と幅があり、多くの患者で何らかの皮膚トラブルが起きやすい状況にあります。原因を絞り込まずにケアを行っても改善しないことが多いため、アセスメントこそが治療の起点となります。

皮膚炎の原因は大きく4つに分類されます。すなわち、①排泄物の付着による接触性皮膚炎、②面板の剥離などによる機械的外傷、③不十分なスキンケアによる感染（細菌・真菌・ウイルス）、④炎症性腸疾患や化学療法など原疾患・治療関連の皮膚病変です。

アセスメントのポイントは「面板の裏側と皮膚障害の部位を照らし合わせること」です。装具交換時に剥がした面板を捨てずに確認する習慣を持つことで、どの部位に何が当たっていたかが把握でき、原因の特定に近づきます。これが基本です。

ストーマ周囲皮膚を3つの部位に分けて考えると整理しやすくなります。

- A（近接部）：ストーマ粘膜直近の皮膚。排泄物の漏れ込みによる刺激性接触皮膚炎が最多
- B（皮膚保護剤部）：面板が直接接する部位。機械的刺激・化学的刺激・感染が関与
- C（皮膚保護剤外部）：面板の外縁より外の皮膚。医療用テープや凸面装具のベルトによる摩擦が原因になりやすい

皮膚障害が起きている部位を確認したら、その部位に応じた原因を絞り込んでいきます。たとえばA部位に紅斑やびらんがある場合、「ホールカットのサイズが大きすぎて便が潜り込んでいないか」「皮膚保護剤が溶解しすぎていないか」を確認するのが最優先の手順です。

なお、本邦のデータでは、ストーマ周囲皮膚障害の重症化リスク因子として「回腸ストーマ」「低栄養状態」「傍ストーマヘルニアの合併」が報告されています。特に回腸ストーマは結腸ストーマと比べて2〜3倍の発生リスクがあるため、造設後は特に注意深い経過観察が必要です。

ストーマ周囲皮膚の有病率は国内で24〜43.5%と報告されています（海外：16〜45%）。決して珍しいトラブルではなく、定期的な観察体制を整えることが求められます。

ディアケア：ストーマ周囲皮膚炎への対処法（原因別ケア手順を詳説）

ストーマ周囲皮膚炎の治療における原因別対処法

原因が判明したら、それに対応した具体的な対処が始まります。原因を除去できれば、多くの軽症例は2週間以内に改善します。重症例でも適切なアプローチを続けることで回復が期待できます。

A部位（近接部）の皮膚炎では、まず排泄物の潜り込みを防ぐことが最優先です。具体的には以下の順で対応します。

- ホールカットのサイズをストーマ径+1〜2mmに合わせる
- 装具交換間隔を短縮する（皮膚保護剤の溶解状態を確認して判断）
- 耐久性の高い皮膚保護剤への変更を検討する
- しわやくぼみには練状・用手成形皮膚保護剤で補正する
- 必要に応じて凸面装具やストーマベルトで密着を強化する

皮膚保護剤の溶解が10mm以上ある場合は交換間隔を1日早め、10mm未満でも耐久性の上限を超えていたら感染予防のために交換します。耐久性を超えて使い続けた面板は「ただの粘着剤」になり、かえって皮膚炎を引き起こします。つまり長く使えばよいわけではありません。

B部位（皮膚保護剤部）の皮膚炎では、原因が機械的刺激・感染・化学的刺激のどれかを鑑別します。面板剥離の際は必ず粘着剥離剤を使い、愛護的に剥がすことが求められます。スプレータイプの粘着剥離剤（例：3M™ キャビロン™ など）を使うと、皮膚への刺激を大幅に軽減できます。

化学的刺激が疑われる場合（発赤が皮膚保護剤貼付範囲を超えていない場合はアレルギー性よりも刺激性が疑われる）は、他メーカーの皮膚保護剤に変更することが有効です。一方、発赤が貼付範囲を超えている場合はアレルギー性接触皮膚炎を強く疑い、パッチテストを含む皮膚科的評価を優先します。

カンジダ症には注意が必要です。湿潤環境とステロイド外用の長期使用によって悪化しやすく、広範囲の小膿疱を呈します。ステロイドを継続していると免疫抑制作用によって真菌感染がさらに拡大するため、感染が疑われる段階でのステロイド継続は危険です。抗真菌外用薬への切り替えを早期に検討します。

C部位（皮膚保護剤外部）の皮膚炎では、医療用テープの選択・剥がし方の見直し、ベルト使用方法の適正化を行います。夏季はストーマ袋の裏打ち部分に汗疹が起きやすいため、ストーマカバーや腹帯の活用が効果的です。これは見落とされがちな視点です。

日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会：皮膚科医から見たストーマ周囲皮膚の病態と治療（上出良一 東京慈恵会医科大学 客員教授）

ストーマ周囲皮膚炎の重症度評価：ABCD-Stoma®の使い方

ストーマ周囲皮膚障害の治療経過を正確に追跡し、ケアの効果を客観的に評価するには、共通のスケールが必要です。日本創傷・オストミー・失禁管理学会が開発したABCD-Stoma®は、国内で標準的に使われている重症度評価ツールです。

ABCD-Stoma®は、前述のA・B・C3部位それぞれで皮膚障害の程度を採点し、色調変化（Discoloration：D）を別項目で評価します。採点基準は次のとおりです。

| 皮膚障害の程度 | 得点 | 備考 |
|---|---|---|
| 障害なし | 0点 | |
| 紅斑 | 1点 | 急性病態（小文字表記） |
| びらん | 2点 | 急性病態（小文字表記） |
| 水疱・膿疱 | 3点 | 急性病態（小文字表記） |
| 潰瘍・組織増大 | 15点 | 慢性病態（大文字表記） |

3部位の合計点が2点以下であれば14日以内に約63%が治癒し、3点以下であれば15〜28日以内に約61%が治癒するとの検証データがあります。臨床での予後予測に活用できます。

一度の説明でも評定者間一致率（ICC）が0.754と高い信頼性を示しており、経験年数に関わらず使いやすいのが特徴です。スケールに慣れていない医療者でも活用できます。

採点のポイントとして、色素沈着は治癒後の後遺症として残ることがあります。有色人種である日本人では治癒後も色素沈着が残るため、これを「皮膚障害あり」と誤採点しないよう注意が必要です。ABCD-Stoma®ではこの点が考慮されており、色素沈着は「D」として別評価します。

ABCD-Stoma®のスケール冊子は、日本創傷・オストミー・失禁管理学会の公式ウェブサイトから無料でダウンロードできます。チームメンバー全員がアクセスしやすい環境を整えておきましょう。

日本創傷・オストミー・失禁管理学会：ABCD-Stoma®ケア 公式テキスト（無料PDF）

外用薬使用時の正しい手順と注意点（ステロイド・抗真菌薬）

ストーマ周囲皮膚炎への外用薬使用では、「塗り方」の手順が治療結果に直接影響します。意外に見落とされがちなのが「軟膏を塗ってすぐに面板を貼ってしまう」という行為です。

軟膏やクリームタイプの外用薬をそのまま貼付すると、油性基材が残留して面板の密着力を大幅に低下させます。密着不良は便の潜り込みを誘発し、皮膚炎をさらに悪化させるという悪循環に陥ります。これは厳禁です。

外用薬の正しい手順は以下のとおりです。

1. 皮膚を愛護的に洗浄・乾燥させる
2. 外用薬を患部に薄く塗布する
3. 5分以上（目安）待つ
4. やわらかいガーゼで薬剤を軽く拭き取る
5. 皮膚被膜剤（スキンバリア）を使用してから面板を貼付する

可能な限りローションタイプの処方を依頼し、軟膏やクリームはやむを得ない場合のみ使用するのが推奨されています。ローションなら塗布後の拭き取りが不要なため、手順が簡略化できます。

ステロイド外用薬については、長期連用による副作用に注意が必要です。ある症例報告では、ストーマ周囲に5年以上ステロイド外用剤を使用した患者3名で、皮膚菲薄化・毛細血管拡張・ステロイド紫斑・ドライスキンといった副作用が確認されています。急に中止するとリバウンド現象（発赤・腫脹・びらん・滲出液）が生じる可能性があるため、段階的なランクダウン（強力→中等度→非ステロイド薬）を計画的に行うことが推奨されています。

タクロリムス軟膏（プロトピック®）は非ステロイド系抗炎症薬として、ステロイド離脱の橋渡しに有効であることが報告されています。ただし皮膚バリア機能が著しく損傷されている場合は吸収が亢進するため、使用時は注意が必要です。これは必須の確認事項です。

カンジダ感染が疑われる場合はステロイドを中止し、抗真菌外用薬（クロトリマゾールやミコナゾールなど）への切り替えを検討します。ストーマ周囲の真菌感染は湿潤環境が持続することで悪化しやすいため、通気性の改善（ストーマカバーの使用や交換間隔の見直し）も同時に行います。

ストーマ周囲皮膚炎の予防と再発防止のための独自視点：装具交換タイミングの「2面評価法」

ストーマ周囲皮膚炎は、一度改善しても再発しやすいという特徴があります。再発防止には予防ケアの標準化が不可欠ですが、臨床でよく見落とされているのが「装具交換のタイミング」の設定方法です。

多くの施設では「〇日ごとに交換」という固定間隔が採用されています。しかしこれだけでは不十分です。装具交換のタイミングは「皮膚保護剤の耐久性」と「剥がした面板の裏側の溶解状態」の2つを組み合わせて判断することが推奨されています。これが2面評価法の考え方です。

具体的には次のように考えます。剥がした面板の皮膚保護剤が10mm以上溶解していれば、交換間隔を1日短縮します。10mm未満の溶解であっても、耐久性の上限日数を超えていれば感染予防のために交換します。一方で、耐久性より極端に短い間隔での交換も問題で、剥離刺激が増加してB部位の皮膚炎を招きます。

「剥がした面板の裏面を観察する習慣」は、看護師・医師・患者本人が共通の言語でケアを進めるうえで非常に有効です。溶解の進み具合を患者自身が把握できるようにセルフケア指導に組み込むことで、在宅移行後の再発防止にもつながります。

また、ストーマ造設後2週間以降に皮膚障害は特に発生しやすく、観察期間が長くなるほど発生頻度は高くなるというデータもあります。術後早期だけでなく、退院後の定期フォローアップ体制の構築が重要です。フォローアップは継続が原則です。

再発防止のための日常ケアのポイントをまとめると次のとおりです。

- ✅ 面板剥離時は必ず粘着剥離剤を使用し、愛護的に行う
- ✅ 洗浄は泡立てた洗浄剤を転がすように使い、こすらない
- ✅ 乾燥させてから面板を貼付する（湿潤状態での貼付はNG）
- ✅ しわ・くぼみは用手成形皮膚保護剤で補正してから貼付
- ✅ 体重変化・術後の腹壁変形には装具の種類・形状を随時見直す

チーム医療の観点では、皮膚・排泄ケア認定看護師（WOCN）と外科医・皮膚科医が連携することで、難治例や特殊な皮膚疾患（壊疽性膿皮症・クローン病関連皮膚炎・過剰肉芽など）への対応が格段に向上します。WOCNへのコンサルテーション体制を整備しておくことが、重症化予防において大きな意味を持ちます。

ストーマ周囲皮膚の観察から装具選択・外用薬使用・患者指導まで一貫して支援できる体制が、患者のQOL維持・向上に直結します。