アドレナリン自己注射2本の処方と指導の正しい実践

アドレナリン自己注射2本が必要な理由と医療従事者が知るべき処方・指導の実践

エピペンを1本しか処方しない医師は、患者を二相性反応リスクにさらしている可能性があります。

アドレナリン自己注射（エピペン）の2本処方が推奨される医学的根拠

アナフィラキシーの第一選択治療はアドレナリン筋肉内注射であり、エピペン（アドレナリン自己注射薬）はその補助的手段として重要な役割を担います。2011年9月から保険適用となり、それ以降の処方件数は急速に増加しました。2012年に東京都調布市で発生した学校給食による食物アレルギー死亡事故を機に、処方数はさらに大幅に増え、現在では食物アレルギーや蜂毒アレルギーのある患者に対して広く処方されています。

問題は「1本で十分か？」という点です。そうではありません。

日本アレルギー学会のアナフィラキシーガイドライン2022によれば、二相性反応（biphasic reaction）は成人の最大23%、小児の最大11%のアナフィラキシー症例に発生します。二相性反応とは、初回症状が一旦落ち着いた後、数時間後（多くは6〜12時間以内）に再び重篤な症状が再燃することを指します。成人の約4〜5人に1人が対象になるという計算です。野球チームで例えるなら、スターティングメンバー9人のうち2人はこの危険にさらされているイメージです。

さらに、アドレナリンの複数回投与が必要となった症例は16〜36%存在するという報告もあります。東京女子医科大学東医療センターの研究では、あいち小児保健医療総合センターの症例データとして、エピペン使用症例25例のうち3例（12%）がアドレナリンの再投与を必要としたと記録されています。

再投与が必要な原因は2通りあります。1つ目は、初回のアドレナリン単回投与で効果が不十分な場合です。2つ目は、上述の二相性反応が出現し、再度使用する必要が生じた場合です。米国のガイドラインではリスクの高い患者には2本携帯が明示されており、日本でも臨床実践として2本処方が広まっています。

2本が条件です。医療機関へのアクセスが容易でない地域では特に、1本目が奏功しなかった場合の安全網として2本目の準備は欠かせません。

参考リンク（アナフィラキシーガイドライン2022・二相性反応の頻度・エピペン適応について）。
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022（PDF）

アドレナリン自己注射2本の保険算定と在宅自己注射指導管理料の正しい理解

医療従事者として押さえておきたい重要点が、保険算定のルールです。エピペンは在宅自己注射指導管理料の対象薬剤として2011年9月22日に薬価収載されました。薬価は0.15mg規格が8,112円、0.3mg規格が10,950円（収載時）です。

通常の在宅自己注射の指導管理料は「2回以上の外来受診による教育期間」が必要ですが、エピペンについては特例が設けられています。アナフィラキシー発症時に即座に使用することが求められるため、初診時から算定可能です。これは医療事務担当者の間でも混乱しやすいポイントです。

ただし、注意点があります。エピペンの在宅自己注射指導管理料は、「処方と同時」にしか算定できません。インスリン製剤とは異なり、残薬がある月に指導のみを行って算定することは認められず、査定対象となります。処方せん料は在宅自己注射指導管理料に含まれ、別途算定はできないことも覚えておきましょう。

算定の流れを整理すると以下のようになります。エピペンを新規処方した月は「在宅自己注射指導管理料（27回以下：650点）」と「導入初期加算（500点、月1回・連続3か月まで）」を算定できます。その後、処方を行わない月は指導管理料を算定できません。再び処方した月は管理料を算定できますが、導入初期加算は最初の算定月から1年を超えた後でなければ再算定できません。

2本処方した場合の算定についても確認しておきましょう。医学的妥当性があれば、2本（2筒）の在宅処方は保険請求可能です。たとえば「家庭用と学校預け用」「家庭用と職場保管用」といった明確な使用目的があれば算定できます。地域の保険審査機関により判断が異なる場合があるため、摘要欄に理由を記載しておくことが安全です。

つまり「2本処方＋指導管理料＋導入初期加算」が初回算定の基本形です。

参考リンク（エピペンの在宅自己注射算定方法とレセプト査定の詳細）。
エピペン注の在宅処方算定方法とレセプトで査定になる理由（こあざらし医療事務ブログ）

参考リンク（保険適用算定の根拠・厚生労働省事務連絡）。
エピペン注射液（アドレナリン製剤）が在宅自己注射指導管理料の対象に（北播磨病院協会）

アドレナリン自己注射2本の「使い分け」指導と不携帯問題の実態

処方するだけでは不十分です。使われなければ意味がありません。

エピペンが処方されているにもかかわらず使用されなかった症例の調査（向田らの報告）によると、未使用の理由として「注射行為への不安（8例）」「不携帯（5例）」「内服のみで改善（3例）」「すぐに救急外来を受診（2例）」が挙げられています。特に「注射行為への不安」と「不携帯」は医療従事者の指導で改善できる部分です。

不携帯の問題は深刻です。Sanchezらの報告では、アドレナリン自己注射薬を常時携帯しているのはわずか9〜28%という海外データがあります。処方はするが携帯指導が不十分な場合、患者は「持っているが持ち歩かない」状態になりがちです。

ここで有効なのが「2本処方による分散携帯」の考え方です。1本を常に自宅に置いておき、もう1本を職場や学校・幼稚園・保育所に預けるという方法です。子どもの場合には、1本を保護者が携帯し、もう1本を学校の保健室や担任教師に預けるという運用が臨床現場で広まっています。

この分散携帯の利点は明確です。いつ・どこでアナフィラキシーが起きても「その場に必ずある」状態を作れることです。食物アレルギーの既往を持つ小学生の学校での誤食リスクを考えると、学校保管用の1本が文字通り命綱になります。

これは使えそうです。

滋賀県の行政Q&Aでも「2本処方して1本は常に園や学校に置いておく、もう1本は家に置いておく、というように使い分ける」という運用が紹介されています。医療機関からの積極的な2本処方の提案と分散携帯の指導が、アナフィラキシー死亡リスクの低減に直結します。

指導時は「なぜ2本必要か」の説明を省かないことが大切です。理由を理解した患者ほど、処方された薬を正しく使う傾向があります。使用後は「必ず医療機関を受診すること」、「使った注射器も持参すること」もあわせて指導してください。二相性反応の観察のため、小児のアナフィラキシーでは原則1泊入院が推奨されていることも、家族への説明に加えましょう。

参考リンク（食物アレルギー研究会・エピペン処方と学校対応の詳細）。
アドレナリン自己注射薬（エピペン）の使用について（食物アレルギー研究会）

アドレナリン自己注射2本目を使うタイミングと5〜15分間隔の再投与ルール

「2本処方したはいいが、2本目はいつ使うのか？」——この問いに明確に答えられる医療従事者は意外と少ないです。

食物アレルギー診療ガイドラインの記載によると、アドレナリン筋肉内注射の単回投与で状態の改善が見られない場合、生理食塩水または各種リンゲル液による急速補液を行った上で、5〜15分間隔でアドレナリン筋肉内注射を再投与することとされています。エピペンの添付文書でも「注射後10〜15分で症状に改善がみられない時は追加投与が可能」と明記されています。

5〜15分、という間隔が重要です。

アドレナリン血中濃度は筋肉内注射後、約10分程度で最高値に達します。この10分間が経過しても症状改善が不十分な場合は、迅速に2本目を使用するタイミングです。患者や家族への指導では「1本目を打っても10分たっても良くならなければ2本目を使い、すぐに救急車を呼ぶ」というシンプルなルールを伝えておきましょう。

エピペンの注射部位は大腿外側広筋（太ももの前外側）が推奨されます。着衣の上からでも投与可能で、大腿外側広筋は筋肉が厚く血流が豊富なため、アドレナリンの吸収が良好です。2本目を打つ際は、反対側の太ももに注射するよう指導してください。同じ部位への連続投与は避けます。

また、2本目の使用判断に際して一点注意があります。エピペンの使用を「なんとなく改善しているから様子見」で先送りしないことです。アナフィラキシーは一見症状が落ち着いていても急激に悪化する例があります。判断に迷う場面では「早めに使う」方向で指導しておくことが、生命予後の改善につながります。

二相性反応への備えとしては、1本目使用後に医療機関に搬送されたあとでも、搬送中に症状が再悪化した場合を想定して2本目を手元に置いておくことが重要です。医療機関で専門的なアドレナリン投与に切り替わるまでの「つなぎ」として、2本目が命を救う場面があります。

参考リンク（アドレナリン再投与のタイミングと筋肉内注射の推奨・岐阜大学マニュアル）。
予防接種現場でのアナフィラキシー初期対応マニュアル（岐阜大学）

医療従事者が見落としがちなアドレナリン自己注射2本処方の独自視点：「一部地域での1本審査」問題と対策

実は、エピペンの2本処方は全国で均一に行われていない現状があります。これは医療従事者として認識しておくべき重要な問題です。

東京慈恵会医科大学葛飾医療センターの堀向健太先生は毎日新聞への寄稿（2023年12月）の中で、「一部の地域では保険審査の情報が不十分であり、1本しか保険適用を認めてもらえないという声がある」と指摘しています。本来、保険診療では1回に2本まで処方できるにもかかわらず、審査側の情報共有不足により患者が不利益を被るケースが存在するということです。

厳しいところですね。

この問題に対して医療従事者としてできる対策が3点あります。

1点目は、処方時に摘要欄へ理由を記載することです。「家庭保管用および学校（職場）保管用として2本処方の必要性あり」「二相性反応リスクおよび初回投与効果不十分時への対応として2本処方」などの記述は審査通過率を高めます。

2点目は、患者への説明と同意書の取得です。2本処方の理由を文書で残しておくことで、審査照会への対応がスムーズになります。多くのエピペン処方医が実施している「エピペン処方に係る同意書」には、2本処方の理由も記載できる欄を設けると有用です。

3点目は、地域の医師会や保険医協会を通じた情報共有です。地域ごとに審査基準の解釈が異なる場合があることを認識し、不当な査定が続く場合は再審査請求も検討しましょう。京都府保険医協会のQ&Aでは「2本処方の医学的必要性が認められれば算定可能」との見解が示されており、根拠として活用できます。

また、処方のタイミングについても見落としがあります。エピペンの使用期限は通常約1年です。使用期限を過ぎると主成分のアドレナリンが分解・変色し、十分な効果が得られなくなります。定期的な受診の際に使用期限を確認し、期限切れ前に更新処方を行うことも医療従事者の重要な役割です。期限切れのエピペンを使用したことが原因で効果が不十分だったという事例は少なくないため、年1回の更新処方を診察プロトコルに組み込んでおくことをお勧めします。

更新のタイミングも指導に組み込むことが原則です。

参考リンク（2本処方の臨床的背景と保険算定の実態・京都府保険医協会）。
保険診療Q&A（298）エピペン2本処方の算定（京都府保険医協会）

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